＃23 肩の整形外科的テストとして何を使うか問題

筆者

長ったらしいのと、動画埋め込みすぎて重くなってしまったかも。
(Phyiotutorsさん、ほんまにありがとう———)

肩関節疾患に対するいわゆる「整形外科テスト」は非常に多くの種類があります。
例えばMageeの”Orthopedic Physical Assessment“という成書では、肩の整形外科テストについて100近くのテストが紹介されています。

これら全てを覚えて使えるようになるというのは現実的ではないですし、実際のところ検査精度の観点からも必要ではないと考えます。

では、どのテストをどのように使って進めていくべきでしょうか？

今回は、Biederwolfによって提案された肩関節に対する理学検査のアルゴリズムを確認しつつ、色々なテストに関する文献を見ていきたいと思います。

以下の基本的な情報は、全てBiederwolfによる以下の文献を参考にしています。

Biederwolf NE. A proposed evidence-based shoulder special testing examination algorithm: clinical utility based on a systematic review of the literature. Int J Sports Phys Ther. 2013;8(4):427-440.

A proposed evidence-based shoulder special testing examination algorithm: clinical utility based on a systematic review of the literature - PubMed

1A.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

この文献の情報をベースに、エビデンスのアップデートを少しずつ参照していくというスタイルを取っています。

主観的検査(問診)

患者の症状や徴候のパターンから、いくつかの疾患の可能性に関する仮説を形成します。

• 肩の前方〜外側に、オーバーヘッド動作での疼痛を訴える + 肩挙上に伴うPainful arcを認める + 夜間痛がある
  →腱板の腱障害、烏口下インピンジメント症候群の可能性を考慮
• 肩の前方〜外側に疼痛があり、オーバーヘッド動作時に肩甲帯挙上の代償が起こる + 顕著な機能制限を呈する + 疼痛が持続的で夜間痛あり、疼痛によって夜間に覚醒する + 患者の年齢が40歳を超えている
  →腱板の断裂
• 後方〜上方に限局した疼痛が外転・外旋動作やスローイングやスイング動作で生じる
  →関節面でのインピンジメント

などなど。

他にも色々な可能性について指摘しているので、その点については原著を参照していただければと思います。

ある程度症例を見ている人だと、この「パターン認識」は比較的速いスピードで出来るんじゃないかと思います。
例えば、

• 50歳代の女性が肩の痛みを訴えており、夜間痛が特に強く可動域制限も結帯で顕著に出ている→肩関節周囲炎？
• 転倒を機序に肩の疼痛と外転制限(腕が上がらない)が生じた60歳代の男性→腱板断裂？

などなど。

ただ、このような「ファスト思考」に囚われすぎず、常に身体検査で他の可能性も考慮する必要があるのですが。これが個人的には難しい。

サブカテゴリーに分類するためのスペシャルテスト：IRRST

Biederwolfは、まず肩の運動器疾患について以下の3つのサブカテゴリーに分類することを提唱しています。

• 関節内病変(intra-articular pathology)……関節唇損傷やそれに伴う不安定症、internal impingementなど
• 関節外病変(extra-articular pathology)……肩鎖関節損傷、上腕二頭筋長頭腱障害など
• 腱板病変(rotator cuff pathology)……腱板断裂、腱障害、インピンジメントなど

そして、特に関節内／関節外を分類する上で、Zaslavによって考案されたInternal Rotation Resistance Strength Test (IRRST)というテスト¹を用いることを推奨しています。

このテストは、肩関節外転90度、外旋80〜85度の位置で内旋・外旋方向への抵抗運動を行います。この時に、内旋と外旋の筋力について評価をします。

• 内旋に対して外旋が強い(すなわち内旋の筋力低下がある)場合、関節内病変を示唆する
• 外旋に対して内旋が強い(すなわち内旋＞外旋)場合、関節外病変を示唆する

このカテゴライズ方法の問題点

が、この分類方法にはいくつかの問題点があります。

というのも、このアルゴリズムでIRRSTについて引用された文献はZaslavによる原著だけであるのですが、その原著を読んでみるとこのテストの検査精度の解釈などについていくつかの注意点があるためです。

ひとまず、このテストの検査精度について確認してみます。

数値だけ見ると悪くなさそうですが。ただしこの数値の解釈には問題点があります。

• まず、ZaslavのIRRSTは、原著ではNeerのimpingement test(いわゆるNeerテスト)が陽性の患者をinclusion criteriaとして設定しています。
• つまり、このテストの検査精度はもともと「Neerテストが陽性の患者に対して使った場合」の数値であるので、そうではない人に対しても使った場合の検査精度は異なる可能性があります。
• そして、Zaslavはこのテストの陽性所見が関節内「病変」を示唆するとは言及しておらず、あくまでインピンジメントについて「関節外」outletか「関節内」internalかを判断するためのテストであるとして紹介しています。
• また、このテストについてZaslavの文献以外では検査精度が報告されていません(管見の限りですが)。これは検査精度を批判的に評価すべき根拠の一つになります。

ということで、一番最初にこのテストをスクリーニングツールとして用いて、関節内病変か関節外病変かをふるい分けるのは難しいのではないかと考えます。

インピンジメントがinternalかexternalか、という点を見るのには良いと思うんですけどね。

腱板の障害を見るためのテスト

回旋筋腱板の腱障害／インピンジメント症候群

一応、Biederwolfによる基準を参照すると、このカテゴリーに該当する基準としてはIRRSTで内旋＞外旋の所見が含まれます。

テストクラスターとして、この病態を特定する上では以下のテストを組み合わせることが良いとしています。

• Hawkins-Kennedyテスト(いわゆるホーキンステスト)
• ISPテスト(いわゆる棘下筋テスト)
• Painful arc sign(ペインフルアークサイン、有痛弧徴候)

このテストクラスターは、Parkらによる有名な研究²を参照しています。
彼らはこの3つのテストをクラスターとして用いることで、以下の精度でインピンジメント症候群を特定できるとしています。

この点についてはこれ以外にも多くの研究があります。

例えばAlqunaeeら³は肩峰下インピンジメント症候群(subacromial impingement syndrome)を特定するためのテストとしては、lift-offテスト(リフトオフテスト)が最も高い陽性尤度比を有しており確定診断という点で有効である可能性を示唆しています。

また、Hegedusらによるシステマティックレビュー⁴では、インピンジメント症候群を描出するのに「ベスト」なテストクラスターとしてMichenerら⁵の文献を参照しつつ、以下の5つの組み合わせを推奨しています。

• Hawkins-Kennedyテスト
• Neerテスト
• Painful arc sign
• Empty canテスト
• ISPテスト

この5つのテストのうち、陽性が3つ以上を基準にすると陽性尤度比は2.93、陰性尤度比は0.34になるとされます。

また、腱板腱障害(rotator cuff pathology)に関してはDesmeulesらによるガイドライン⁶がパブリッシュされていますが、そこでは以下のようなエビデンスレビューと推奨がなされています。

• 腱板の腱障害においては、確定のためにPainful arc sign、除外のためにHawkins-Kennedyテストを用いることができる。(推奨度B)
• 腱障害の診断を確定させる上で、単一の整形外科的テストにのみ頼ることは避けるべきである。(エビデンスレベルV)
• この点について、3つのシステマティックレビューがある。
  1件ではHawkins-Kennedyテストは陰性尤度比が最も低くなり(-LR = 0.25)、painful arc signは陽性尤度比が最も高くなった(+LR = 3.44)ことを示している。
  一方で、別の研究ではこの2つのテストについて検査精度は限定的であると結論づけられている。

ただしこの推奨も正直どうかなーという印象ですね。

Hawkins-Kennedyテストを除外として用いるというのは陰性尤度比の数値的にありかな、とは思いますが。確定でPainful arcを使うにしては陽性尤度比が少し低い気もします。

とりあえず、Hawkins・Painful arc・Neer・ISPあたりを組み合わせて考えるのが良いんでしょうかね。

腱板断裂

腱板の腱障害と腱板断裂は、Neer⁷によって腱板病変のStage IIとIIIにそれぞれ分類されており、受傷機転や好発年齢、臨床所見などにも違いが見られます⁸。

Biederwolfは、特に患者が高齢である場合に腱板断裂の可能性を考慮するとしつつ、以下のテストが有効であるとしています。

• External rotation lag sign (ERLS)
• Drop arm sign (いわゆるドロップアームテスト)
• Hornblower’s sign
• Internal rotation lag sign (IRLS)

基本的にこれらのテストは全て「特定の肢位を保持できるか」という視点で評価を進めていくものであり、すなわち筋力低下の有無を見るためのテストとなっています。

Hegedusら^[4]は、腱板断裂に関してはLitakerら⁹による研究を参照しつつ、以下の所見を組み合わせることを推奨しています。

• 患者が65歳以上である
• ISPテストでの筋力低下が見られる
• 夜間痛がある

この3つを満たしている場合、陽性尤度比9.84、陰性尤度比0.54になるとされます。

Jainら¹⁰は、患者が腱板断裂を有しているかどうかを評価するための予測モデルを開発するためのコホート研究を行い、以下の要素に基づいて断裂可能性を推定するモデルを考案しています。

• 患者の性別(女性／男性)
• Lift-offテスト
• Empty canテスト(中間位に比べて内旋位にした時に外転筋力の低下がある場合に陽性)
• 健側と比較しての外旋筋力比

Jainらによる別のコホート研究¹¹に基づくと、以下のテストは特定の腱板の断裂を評価する上で有用なテストであると言えそうです。

• 棘上筋断裂に対して、Drop-arm sign(陽性尤度比6.45)
• 棘下筋断裂に対して、下垂位でのERLS(陽性尤度比6.06)
• 肩甲下筋断裂に対して、Belly-offテスト(陽性尤度比4.79)

この辺のエビデンスをまとめて考えると、やはり年齢と肢位保持能力(ラグサインやdrop-armなど)を評価するのが良いというイメージでしょうか。

関節内病変へのカテゴライズ

Biederwolfによる方法では、IRRSTで内旋＜外旋だった場合に以下のカテゴリーを考慮します。

前方／前下方不安定症

主訴に不安定感があり、さらに以下のテストが陽性だった場合にカテゴライズします。

• (Anterior) Apprehension test(いわゆるアプリヘンションテスト)
• Anterior release test

これについては以前ブログの記事でも書いたので、そちらを参照していただければと思います。

＃11 肩関節前方不安定症の評価法(テスト)まとめ

肩の脱臼とそれに続発する不安定性はスポーツ、特にコンタクトスポーツでは頻繁に遭遇します。しっかりと(？)脱臼してしまえば確実に医師へreferするので良いのですが、肩に何らかのダメージを負ったあとの評価で不安定感が除外できないときには不安定...

trainer-memo.info

2023.10.15

個人的には、アプリヘンションとリロケーションを直列に組み合わせる方法をよく用います。

Hegedusら^[4]によるシステマティックレビューでも、この2つを組み合わせることで陽性尤度比は39.68、陰性尤度比は0.19と非常に高い精度を持つことが指摘されています。

Bankart病変 and/or 前方関節唇損傷

以下のテストを組み合わせることが有効であるとされます。

• Crank test
• Apprehension test(いわゆるアプリヘンションテスト)
• Relocation test(いわゆるリロケーションテスト)
• Anterior load and shift test(いわゆるロードアンドシフトテスト)
• Sulcus sign(いわゆるサルカスサイン)

このテストクラスターはLiuらによる研究¹²をベースにしています。この研究は、術中所見をレファレンスとして、MRI・身体検査(上記5つの検査の組み合わせ)の検査精度を算出しており、上記の5つのテスト全てが陽性の場合、感度は90％、特異度は85％になるとされます。

Lohら¹³はBankart lesionを描出するのに精度の高い身体所見・検査を明らかにするための研究を行っており、この研究ではLoad & Shift testとAnterior apprehension testの2つのテストを組み合わせることで、感度94％と比較的高い精度を有すると結論づけています。

後方／後下方不安定症およびそれに関連する関節唇損傷

この病態を特定するために有効なテストとしては次の2つが挙げられます。

• Jerk test
• Kim test

前方不安定症と異なり、後方不安定症を描出する検査法に関しては強いエビデンスがあまりないっぽいですね¹⁴。

個人的にはJerkテストはよく使うのと、non-contactのアスリートであれば後述するO’Brienテストなども使います。関節唇見ておきたいという目的で。

SLAP損傷

SLAP損傷は、上腕二頭筋長頭の腱が付着する上方関節唇における、前後方向への裂離損傷を指します。(Superior Labrum, Anterior to Posteriorの略でSLAPです)

Biederwolfによれば、この病態を描出するのに適したテストとして以下の2つのテストが挙げられます。

• Biceps load test (I)
• Biceps load test II

SLAP損傷を身体検査のみで疑いを立てるのは非常に難しく、検査精度もどうしても限られてきます。

これに対して、いくつかの研究では整形外科的テストの結果だけでなく、問診所見も組み合わせることで検査精度を高めることができる可能性が示唆されています。
例えば、anterior slide testの検査所見と「ポップ音、クリック音、引っかかり」の自覚症状の有無を組み合わせることで、陽性尤度比6.0・陰性尤度比0.64と特に確定という面で高い精度の検査になる可能性があります¹⁵。

あるいは、感度の高い検査と特異度の高い検査を組み合わせるという方法で検査精度を高めるという方法もあります。

例えばOhら¹⁶は、

• Compression-rotation test, O’Brien, Anterior apprehensionから2つ
• Speed, Yergason, Biceps load test IIから1つ

の組み合わせで行うことで、並列条件(テストのいずれかが陰性／陽性)で感度75%、直列条件(テスト全てが陰性／陽性)で特異度90％になるとしています。

直近の研究で言えば、Deanらのシステマティックレビュー¹⁷では、

• O’Brien testとCrank testの組み合わせは最も感度が高くなる
• Yergason testとAnterior slide testの組み合わせは最も特異度が高くなる

と結論づけられています。

この辺のエビデンスを総括すると、

• 自覚症状として異常音や引っかかりがある
• O’Brienテスト、Crankテスト、Anterior slideテスト、Yergasonテストで陽性となる

場合には、SLAP損傷の検査後確率はかなり高まるのかなーという印象です。

O’Brienテストは比較的方法もシンプルなので使いやすいんじゃないかと思いますがいかがでようか。

Internal Impingement(インターナルインピンジメント)

Internal impingementは、関節包や関節唇、腱板などの間で生じるインピンジメント症候群を指します。

この病態のうち、圧倒的に多いのは後上方でのinternal impingement (PSI)であり、それを描出する上ではposterior internal impingement testが有効であるとされます。

特にこの病態が投球動作のlate cocking ~ early accelerationで起こりやすいため、その肢位を模倣したテストであるというイメージですね。

それ以外にも、前方不安定症を描出するためのテストであるanterior apprehensionとrelocation testの所見も、このinternal impingementを描出するのに役立つ可能性があります¹⁸。
この観点でこれらのテストを用いるならば、

• Anterior apprehensionで不安感ではなく疼痛を訴え、さらにそれがfulcrum testの形式で増悪する(Fulcrum test……アプリヘンションテストを行う時に、握りこぶしを患者の上腕骨頭後方とベッドの間に入れて、骨頭の前方変位をさらに助長させるような手技を加えるテスト)
• その疼痛が、Relocation testの最中には減弱する

とき、この病態は不安定性というよりもinternal impingementの可能性が高いと言えます。

関節外病変へのカテゴライズ

関節外病変としては、上腕二頭筋長頭腱障害と肩鎖関節障害が挙げられています。

上腕二頭筋長頭腱障害

この場合、IRRSTの結果は一貫せず、併発している他の病態に影響を受ける可能性が高いとされます。

その上で、この病態を描出する上では以下のテストが有効であるとされます。

• Yergason test(いわゆるヤーガソンテスト)
• Speed test(いわゆるスピードテスト)
• Gilchrest test

Rosasらのシステマティックレビュー¹⁹ではこれらのテストについて検査精度がレビューされていますが、この文献では以下の所見を直列または並列に組み合わせることが最も検査精度が高くなるとされています。(直列で特異度94％、並列で感度88％)

• Upper-Cut test
• 結節間溝の圧痛

個人的に、Yergasonテストってイマイチやり方がしっくりきてないというか、「これちゃんと組織にストレスかけられてるのか？」って感じがあるので何となく好きではないんですよねー。

あとは結節間溝の圧痛に関して言えば、それが上腕骨の内外旋に伴って移動するというのも一つの所見になるんでしょうか。結節間溝の移動に伴って二頭筋腱も移動しますからね。

肩鎖関節の病変

肩鎖関節の病変を描出する場合、以下のテストをクラスターとして用いることが推奨されています。

• Cross-body adduction test
• Resisted AC extension test
• O’Brien test

Krillらのシステマティックレビュー²⁰では、以下のテストを組み合わせることで比較的高い精度で検査することができるとしています。

• Paxinos test
• O’Brien test
• Hawkins-Kennedy test

ここで、

• Paxinos testとO’Brien testがいずれも陽性ならば、陽性尤度比は2.71と最も高くなる
• Paxinos testとHawkins-Kennedy testのいずれかが陰性ならば、陰性尤度比は0.35と最も低くなる

陽性尤度比2.71は……どうですかね……。

まとめ

ということで、肩の特定の病変を検査するのに役立ちそうなテストについてひたすら紹介していきました。

当然理学診断上での整形外科的テストはそれ単独で意味を持つわけではないので、問診や基本運動検査などと組み合わせる必要があるのですが。

「どの組織が問題なのか？」ということが分かると、次に「なぜその組織に問題が生じるのか？」という視点にシフトすることができて、そうするとアプローチの考案にもつながるので、その意味で意味はあるのではないかと思います。

今回紹介した中でも、例えば腱板のテストなどは肩甲骨の機能との関連性で見ていくこともあります。
(e.g. empty can testが陽性→肩甲骨内転位で固定したら陰性になった→棘上筋実質というよりも肩甲胸郭関節の問題では……？　など。。。)

その意味ではSSMPが有用なんですけどね。

SSMP〜肩関節障害の原因を評価するテスト〜

肩関節は複雑な構造をしているため、同じような症状を呈している人であってもその原因は異なるということが往々にしてあります。LewisによるSSMP(Shoulder Symptom Modification Procedure)は、そのような...

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2024.09.01

まあ何事も使いようです。(投げやり)

References

1. Zaslav KR. Internal rotation resistance strength test: a new diagnostic test to differentiate intra-articular pathology from outlet (Neer) impingement syndrome in the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(1):23-27. doi:10.1067/mse.2001.111960 ↩︎
2. Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, McFarland EG. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(7):1446-1455. doi:10.2106/JBJS.D.02335 ↩︎
3. Alqunaee M, Galvin R, Fahey T. Diagnostic accuracy of clinical tests for subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(2):229-236. doi:10.1016/j.apmr.2011.08.035 ↩︎
4. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012;46(14):964-978. doi:10.1136/bjsports-2012-091066 ↩︎
5. Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacromial impingement. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(11):1898-1903. doi:10.1016/j.apmr.2009.05.015 ↩︎
6. Desmeules F, Roy JS, Lafrance S, et al. Rotator cuff tendinopathy diagnosis, non-surgical medical care and rehabilitation: A Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther. Published online January 30, 2025:1-94. doi:10.2519/jospt.2025.13182 ↩︎
7. Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983;(173):70-77. ↩︎
8. Bedi A, Bishop J, Keener J, et al. Rotator cuff tears. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):8. doi:10.1038/s41572-024-00492-3Bedi A, Bishop J, Keener J, et al. Rotator cuff tears. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):8. doi:10.1038/s41572-024-00492-3 ↩︎
9. Litaker D, Pioro M, El Bilbeisi H, Brems J. Returning to the bedside: using the history and physical examination to identify rotator cuff tears. J Am Geriatr Soc. 2000;48(12):1633-1637. doi:10.1111/j.1532-5415.2000.tb03875.x ↩︎
10. Jain NB, Fan R, Higgins LD, Kuhn JE, Ayers GD. Does my patient with shoulder pain have a rotator cuff tear?: A predictive model from the ROW cohort. Orthop J Sports Med. 2018;6(7):2325967118784897. doi:10.1177/2325967118784897 ↩︎
11. Jain NB, Luz J, Higgins LD, et al. The diagnostic accuracy of special tests for rotator cuff tear: The ROW cohort study. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96(3):176-183. doi:10.1097/PHM.0000000000000566 ↩︎
12. Liu SH, Henry MH, Nuccion S, Shapiro MS, Dorey F. Diagnosis of glenoid labral tears. A comparison between magnetic resonance imaging and clinical examinations: A comparison between magnetic resonance imaging and clinical examinations. Am J Sports Med. 1996;24(2):149-154. doi:10.1177/036354659602400205 ↩︎
13. Loh B, Lim JBT, Tan AHC. Is clinical evaluation alone sufficient for the diagnosis of a Bankart lesion without the use of magnetic resonance imaging? Ann Transl Med. 2016;4(21):419. doi:10.21037/atm.2016.11.22 ↩︎
14. Dhir J, Willis M, Watson L, Somerville L, Sadi J. Evidence-Based Review of Clinical Diagnostic Tests and Predictive Clinical Tests That Evaluate Response to Conservative Rehabilitation for Posterior Glenohumeral Instability: A Systematic Review. Sports Health. 2018;10(2):141-145. doi:10.1177/1941738117752306 ↩︎
15. Michener LA, Doukas WC, Murphy KP, Walsworth MK. Diagnostic accuracy of history and physical examination of superior labrum anterior- posterior lesions. J Athl Train. 2011;46(4):343-348. doi:10.4085/1062-6050-46.4.343 ↩︎
16. Oh JH, Kim JY, Kim WS, Gong HS, Lee JH. The evaluation of various physical examinations for the diagnosis of type II superior labrum anterior and posterior lesion. Am J Sports Med. 2008;36(2):353-359. doi:10.1177/0363546507308363 ↩︎
17. Dean RS, Onsen L, Lima J, Hutchinson MR. Physical Examination Maneuvers for SLAP Lesions: A Systematic Review and Meta-analysis of Individual and Combinations of Maneuvers. Am J Sports Med. 2023;51(11):3042-3052. doi:10.1177/03635465221100977 ↩︎
18. Magee DJ, Manske RC. Orthopedic Physical Assessment. 7th ed. Elsevier, Inc; 2020. ↩︎
19. Rosas S, Krill MK, Amoo-Achampong K, Kwon K, Nwachukwu BU, McCormick F. A practical, evidence-based, comprehensive (PEC) physical examination for diagnosing pathology of the long head of the biceps. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(8):1484-1492. doi:10.1016/j.jse.2017.03.002 ↩︎
20. Krill MK, Rosas S, Kwon K, Dakkak A, Nwachukwu BU, McCormick F. A concise evidence-based physical examination for diagnosis of acromioclavicular joint pathology: a systematic review. Phys Sportsmed. 2018;46(1):98-104. doi:10.1080/00913847.2018.1413920 ↩︎