#22 「とりあえずドローイン」から抜け出す

腰痛のマネジメントは非常に難しいです。

色々な専門家が多様な意見を述べていることもあって、情報も正直多すぎるくらいあります。

今回は腰痛患者に対する運動療法として非常に多く用いられるドローインについて、その意義や処方する際の注意点などについて少し考えてみたいと思います。

ドローインとは？
ドローイン(など)を処方する前に注意したいこと
まとめ
References

ドローインとは？

処方の根拠

ドローイン(abdominal draw-in maneuver)とは、一般的に深部体幹筋群(特に腹横筋(TrA))を選択的に活性化することを目的としたエクササイズとして紹介されます¹。

これは、腰背部痛患者における摂動に対する予測的姿勢制御メカニズムとしてのTrAの活動が変化すること²^,³、そしてドローインはTrAの機能改善をもたらし⁴、結果として姿勢制御に対してポジティブな効果を引き起こす⁵というのが処方の根拠となります。

よく言われるのは、TrAは体幹の「コルセット」のようなものなので、それが適切に「締まる」ことで体幹が安定する、という話ですね。
実際、健常者を対象としてドローイン時の腹壁筋群の動態をMRIで評価した研究では、ドローイン操作によってTrAが収縮し、腹部に層状に広がる筋膜が引っ張られることが示されています⁶。

エクササイズの方法例

エクササイズを紹介することが目的ではないので、具体的な方法については解説していません。

エクササイズは適切な教育を受けた指導者の下で行うことが推奨されます。

ドローインはメジャーなエクササイズですが、しっかりやろうと思うと意外と難しいのと、あと専門家によって指導が若干異なるのもありそうです。

よく言われるポイントをまとめると、

初めは膝立て背臥位で行う
息を吐くときに臍を「床に近づけるように」引き込む
セラピストによる触察、超音波画像、バイオフィードバック装置などを用いて活動を適切にモニタリング、フィードバックする

といったところでしょうか。

触察によるモニタリングを伴うドローインエクササイズ。
写真はKisner C, et al. *Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques.* 7th edition. FA Daviss; 2018より引用。

結局は目的によりけり、ということはありますが、基本的にこのエクササイズは特にTrAを選択的に収縮することが目的になります。(現実的には完全に分離することは不可能ですが……)

ありがちなのが、腹部を「凹まそう」と必死になるあまりに、外腹斜筋(EO)や内腹斜筋(IO)による活動が先行してしまいTrAが入らない、という問題です。

セラピストによる触察によってモニタリングする場合、手指から伝わる感覚で評価しなければなりません。よく紹介される触察の位置は、「上前腸骨棘(ASIS)から7cm(2インチ)内側、そこからやや下方へ下げた位置」ですね。

TrAが適切に収縮している場合には、腹部の深いところで外方に引っ張られる感覚を得られるのに対して、IOが収縮すると母指が表層に引き戻される感覚がきます^1,⁷。

リハビリテーション超音波画像(RUSI)も活動を評価するのに有効である可能性があります⁸^,⁹。とはいえ、標準化されたプロトコルがあるわけではないのでそこは難しいのですが。

一例として、Teyhenら⁸は以下のようなプロトコルを用いています。

2~5MHzのコンベックスプローブを用いる
プローブは横断面にセットし、腋窩線上で腸骨稜のすぐ上方で走査する

RUSIにおいても、適切にTrAが収縮するとTrAの層が単独で厚みを増しながら外側へ滑走する様子が見られます。

ドローイン含むモーターコントロールへの介入の有効性

腰背部痛とモーターコントロールは切っても切り離せない関係で、ドローインはそのようなモーターコントロールにアプローチするためのプロセスのひとつであると考えられます。

腰背部痛に対する理学療法介入に関するガイドライン¹⁰では、いわゆる「モーターコントロール」にアプローチするエクササイズのカテゴリとして、

特定の体幹筋群の活性化エクササイズ(specific trunk muscle activation exercise)
……腰椎骨盤部の協調性やコントロールを変化・改善するために行われる、特定の深部体幹筋群(TrAや多裂筋など)をターゲットとして処方される、共収縮を用いたエクササイズ
運動制御エクササイズ(movement control exercise)
……機能的な動作や課題のコントロールを変化・改善・回復するために、動作パターンに対するフィードバックを用いながら行われるエクササイズ

の2つを挙げています。

また、運動制御障害(movement control impairment)を呈する慢性腰痛患者に対する運動療法の推奨事項として、次のように記述されています。

Physical therapists should use specific trunk muscle activation and movement control exercise for pa- tients with chronic LBP and movement control impairment.
(理学療法士は、特定の体幹筋群の活性化エクササイズや運動制御エクササイズを含む運動療法を、運動制御障害を伴う慢性腰痛患者に対する介入として使用するべきである。)
George SZ, et al. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-60.

とはいえ、モーターコントロールに対するアプローチが腰背部痛患者に対する”one-size-fits-all”で、他より優れたアプローチである、というわけではないようです。

例えば慢性の非特異的腰痛に対するモーターコントロールエクササイズの有効性に関する文献として有名なMacedoらのシステマティックレビュー¹¹では、モーターコントロールに対する介入は疼痛強度や機能障害の改善に有効であるものの、その他の介入と比較した時にその有効性に大きな差が見られるかは明らかではないとしています。

また、その後のSaragiottoらによるコクランレビュー¹²でも、最小限の介入(minimal intervention)と比較するとその有効性はあるものの、徒手療法や他の形態の運動療法と比較するとその効果はほとんど同様であるとするエビデンスがあると示されています。

ドローイン(など)を処方する前に注意したいこと

確かにドローインは有効なエクササイズではありますが、それを処方する際にはいくつかの注意が必要です。

簡単に言ってしまえば、腰背部痛(LBP)という障害はその障害像が極めて多様であるため、一様に特定のエクササイズ・介入方法を推奨することはほぼ不可能であるということです。

LBP患者のモーターコントロール障害には2つの両極端なパターンが存在する

van Dieënらは、2019年に発表した一連の解説論文にて、LBP患者のモーターコントロールの変容には大きく2つのパターンが存在することを指摘しています¹³^,¹⁴。
すなわち、tight control型(タイトコントロール)と、loose control型(ルーズコントロール)です。簡潔にこの2つの特徴を整理すると、

Tight control型とは、体幹筋群の活動性を高め、より高い組織への負荷を代償として体幹の運動をコントロールしようとするパターン
Loose control型とは、組織への高い負荷を避けるために体幹筋群の活動性を下げ、結果的に動作のコントロールをより「緩く」するパターン

といった感じになります。

特徴	Tight control	Loose control
目的	侵害刺激や疼痛、受傷、あるいはそのような恐怖の回避	筋収縮によって生じる圧縮力を避けるための保護的な適応
筋活動	高まる(特に表層筋)	低活動(特に深層筋)
共収縮	↑	↓
運動の多様性(variation)	↓	↑
脊柱の剛性	↑	↓
制御	過剰でしばしば制限となる	不十分で不安定
組織への負荷	圧迫力が増加し、脊柱と筋への負荷が増大椎間板退行にも影響	特に中間位付近で腰椎分節が不安定になり、結果的により大きな組織へのストレスを生み出す
長期的な影響	運動の多様性が低下し、長期的な運動学習を抑制する持続的な筋活動による筋疲労や筋由来の疼痛、および末梢性感作の増強	脊柱の不安定性、組織の損傷リスク、運動の不安定性、固有受容感覚の低下

厳密には、おそらく全ての筋で一様の反応を示すわけではなく、例えば深部多裂筋の低活動とそれに対する代償としての表層多裂筋〜脊柱起立筋の過活動¹⁵^,¹⁶、といったように低活動と過活動の筋群が同時に存在することは十分考えられます。

ちなみに、この2つの極端なパターンについてはO’Sullivan¹⁷によってもmovement impairmentとcontrol impairmentという概念によっても説明がなされています(いわゆる「オサリバン分類」(OCS)の枠組みとして)。

＃21 腰痛の分類システム〜結局どの分類がベストなのか？〜

腰背部痛(LBP)は日本に限らず世界中で大きな問題となっていて、それゆえに色々なアプローチが考案されています。腰背部痛を引き起こす要因は、生物医学的な観点で考えても非常に多様であり(e.g. 椎間板、椎間関節、筋筋膜性、etc...)、した...

詳細な解説はここではしませんが、前者はtight control型、後者はloose control型と近しい特徴を有していると考えられます。

「体幹を安定させられていないから……」と指導することの危うさ

この2つのコントロールを把握することがなぜ重要かというと、tight control型(OCSで言えばmovement impairment)の患者に対してドローインのような安定性に対するエクササイズを処方することは、かえって問題を増幅させうる可能性があるからです。

このような患者は、ある動作を行った時に感じた疼痛を回避するために筋の共収縮によって脊柱の剛性を高めて代償するという戦略を取っており、その結果として生じた圧縮ストレスや筋の過活動(いわゆる筋筋膜性腰痛)が疼痛の原因になっている可能性があるためです。

このような患者にドローインを処方しようと、「腰が安定していないと痛みが出るんですよ〜」などと言ってしまえば、患者の誤った信念がさらに増強されてしまうでしょう。

Reevesらは、脊柱の不安定性(spinal instability)という概念を過剰に強調しすぎることによる問題点について指摘しています¹⁸。
つまり、「脊柱は不安定で、壊れやすい」というイメージが増幅されることで、患者は意識的であれ無意識的であれ、筋活動を高めて脊柱を安定させようとする戦略を取ってしまう可能性がある、ということです。

「脊柱は不安定で壊れやすい」というイメージを強調することによる誤った信念の強化と、それに基づく中枢-末梢における反応の連鎖を示した図。Reeves NP, et al. *J Orthop Spots Phys Ther.* 2019;49(6):415-424.に基づき筆者作成。

(ちょっとどこで見かけた言説か忘れてしまいましたが)腰椎の安定性に関する種々の障害は医原性に生じることが多い、と考えておくのが良いと思われます。

すなわち、我々が「あなたの脊柱は不安定なようで、それが痛みの原因だと思います」と無反省に患者に指導してしまうと、既に誤った考え(例えば「私の脊柱は不安定だから、筋で固めて安定させよう」)を有している患者はその考えをさらに増幅させてしまい、結果的に負のサイクルに陥ることになってしまう、というわけです。

モーターコントロールの変容パターンと患者の認知・心理面を併せて考える

Tight control型(movement impairment)の患者に対する介入では、このようなエクササイズを始める前に、むしろ自身の障害像に関するリフレーミングを促すべきと考えられます¹⁷。

すなわち、

疼痛は必ずしも組織の損傷と関連しているわけではないこと
今の疼痛はむしろあなたの誤った代償に起因している可能性があること

などといった「疼痛の意味づけ」(making sense of pain)¹⁹が必要になるということです。

このような患者では、不安感の軽減や即時的な疼痛の軽減に伴う疼痛に関するリフレーミングを期待して、徒手療法の適用を考慮しても良いと考えられます¹⁷。ただし、その際には必ず患者主体のマネジメントと組み合わせて行う必要があります。

モーターコントロールの変容パターンは問診や身体所見を通じて行い、患者の認知・心理面などは例えばSTarT Back Tool(SBT)をスクリーニングツールとして、あるいはÖrebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire(OMPSQ)を心理社会面に関する詳細なアセスメントツールとして用いることができます²⁰。

SBT、OMPSQともに日本語版が利用できます。以下の文献ではそれについて参照することができます(ただし妥当性などが検討されているかは不明)。

千葉弘樹, 高﨑博司. 運動器疾患に対する生物心理社会的アプローチに有用なスクリーニングツール. 徒手理学療法. 2024;24(1):26-36. doi: 10.32166/jmpt.24.1_26

ではどのような患者に処方するのが良いのか？

必ずしもドローインの処方が素晴らしい改善をもたらすわけではないので、処方すべきかそうでないかを考えなければなりません。

まずそもそもドローインの目的を考えれば、TrAの活動が確認出来ないような人には必要になるかと思います。

筆者

ただこれに関しても議論があって、「そもそもTrAを分離する介入が必要になるのか？」という点に関しても専門家によって意見が異なるところになっています。

そして、仮に患者がtight control型であったとしても、適切に段階を踏んだ上で必要であれば(例えば腹斜筋群の過活動がリリースされた後など)処方するかなーという感じです。

あとはドローインの処方とは少し外れますが、そもそもモーターコントロールに対する介入が適しているかどうかという点で、SBTでhigh-riskに分類されるような患者に対しては、心理面に対するアプローチをする方が先決だと考えます。

筆者

ただし、患者の心理面に適切にアプローチする上ではtherapeutic alliance(治療同盟)が確実に作られることが必要ですから、それを作るサポートという点で即時的な疼痛の軽減が図れる手技が必要になるのも事実だと思います。

実際、SBTを用いたリスクの層別化に基づく介入で12ヶ月後の機能障害にポジティブな効果をもたらしたことを示したRCT²¹においても、high risk群に対しては心理面に対するアプローチも含めたセッションが行われています。

ざっくりと要約すると、

心理社会的なリスク(SBTなどでのスクリーニングの結果)がmedium-riskの患者で、
loose controlの所見があるか、tight controlではあるものの認知的なリフレーミングがある程度進み、適切なリラクゼーションが得られている場合

にはドローインを処方し、そこから段階的にモーターコントロールの改善を図るアプローチをしていくかな、という感じです。私見ですが。。。

ちなみに、腰痛のモーターコントロールに関する文献は以下の本がかなり参考になります。ぜひ2nd editionが出てほしい本の一つです。

まとめ

今回はドローインとその周囲にあるモーターコントロールに対する介入という点を少し掘り下げました。

正直この辺のトピックはまだまだ書くことがあって、例えばモーターコントロールに対するアプローチの進め方も専門家によって全く違っていて(この点に関してはAlrwailyら²²が整理しています)、それを比較するのも面白いです。

また、最後の方で触れた心理社会的アプローチという観点に関してはO’SullivanのCognitive Functional Therapy¹⁹について理解することでより具体的なアプローチを考えることが出来るようになるでしょうし、疼痛の意味づけという点ではButlarとMoseleyによる”Explain Pain”などのリソースは極めて有用です。

この辺についてもいつかはまとめたいですねー。

腰背部痛は色々な研究がなされているのである意味で情報が錯綜しているように感じますが、一つの視点に沼ることがないように気をつけていきたいところです。。

References

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